Marco teórico
Antecedentes
Antecedentes
Hipócrates fue el primero en descubrir los síntomas de la neumonía, y
no se precisa el año en sus apuntes, existe la posibilidad de que
también la epidemia descrita por Hipócrates en el año 412 este asociada a estos descubrimientos.(15)
Cien años después de la identificación del Streptococcus pneumoniae
como patógeno en humanos y más de 70 años después del advenimiento de la
era de los antibióticos, el Pneumococcus sigue siendo una causa
significativa de morbimortalidad en todo el mundo. (16)
El S. pneumoniae, fue descrito por primera vez en 1880 por Stemberg,
cuando inoculaba conejos con su propia saliva. Pasteur, identifico este
organismo, cuando inoculaba conejos con la saliva de niños que habían muerto de rabia. En 1884, Friedlander, identifica la pneumococcemia como entidad patológica. Wandel presenta evidencias de que el pneumococcus es capaz de migrar de los pulmones a la sangre a través del sistema linfático. (15, 16)
La Neumonía continúa siendo una enfermedad frecuente
con importante mortalidad y morbilidad, dado que no es una enfermedad de
declaración obligatoria es difícil obtener datos fidedignos de mortalidad.
En USA se presentan sobre 3 millones de casos por año, 10% requiere
hospitalización, (con un costo anual de 23 billones de dólares) y de
ellos el 5-10% lo hacen en unidades de cuidados intensivos. La
mortalidad de los pacientes ambulatorios oscila entre un 1 - 5%, un 25%
de los hospitalizados fallece, en UCI este porcentaje sube a rangos
entre 21- 47%. Se le considera la sexta causa de muerte y la primera
entre las enfermedades infecciosas en los Estados Unidos. (17)
Patogenia
Neumonía es la inflamación
aguda del parénquima pulmonar de diversas etiologías y de duración
variable, caracterizada por una exudación inflamatoria localizada en las
porciones distales del bronquiolo terminal incluyendo sacos alveolares y
alvéolos.(18, 19)
La infección es de origen endógeno prácticamente siempre, siendo las principales fuentes de infección la orofaringe y los senos paranasales. La magnitud de la infección depende de la frecuencia del contacto, del volumen aspirado, como también de la virulencia de la bacteria por un lado y por el otro lado de los mecanismos de defensa del huésped.
En el tracto respiratorio superior los mecanismos de defensa están
constituidos por la barrera mucociliar, defensa humoral IgA, IgG,
Complemento, el flujo salivar, flora microbiana normal, pH de la mucosa y
el reflejo de la tos. En las vías aéreas inferiores los mecanismos de
defensa son anatómicos, mecánicos, humorales y celulares. El sistema
mucociliar tiene un rol muy importante en la mantención de la
esterilidad de la vía aérea, el cual está formado por el epitelio
ciliado y el mucus. En los espacios aéreos terminales del pulmón están
en primera línea los macrófagos alveolares que son células fagocíticas
potentes seguido por los leucocitos polimorfonucleares iniciándose la
actividad bactericida con las inmuno globulinas (20, 21).
Cuando los neumococos alcanzan los espacios alveolares, comienzan a
multiplicarse libremente y se diseminan por todo el lóbulo, la respuesta
inicial es una exudación edematosa con eritrocitos, seguida horas más
tarde por leucocitos polimorfonucleares. Las bacterias son transportadas
por los linfáticos a los ganglios linfáticos regionales y luego a la
sangre. Aún cuando el pulmón cuenta con el conjunto de proteínas
plasmáticas, bacterias, y leucocitos polimorfonucleares, la fagocitosis
es escasa hasta que el huésped elabora anticuerpos anticapsulares. El
único factor de virulencia conocido del neumococo es la cápsula,
constituida por carbohidratos
de los cuales se conocen 83 tipos serológicos diferentes. Otra forma de
infección es la inhalación directa del agente, el bacilo tuberculoso,
la influenza, hongos.
O la diseminación hematógena de agentes como el Staphylococus Aureus
pero ésta es una forma mucho más rara de neumonía adquirida en la comunidad,
excepción es la neumonía staphylococica seguida a una influenza También
es posible adquirir una neumonía por contigüidad si existe un absceso
subfrénico, ruptura esofágica o contaminación iatrogénica post procedimiento.
Definicion
La neumonía o pulmonía es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en la inflamación de los espacios alveolares de los pulmones.3
La mayoría de las veces la neumonía es infecciosa, pero no siempre es
así. La neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo (neumonía lobular), a un segmento de lóbulo, a los alvéolos próximos a los bronquios (bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía intersticial).
La neumonía hace que el tejido que forma los pulmones se vea
enrojecido, hinchado y se vuelva doloroso. Muchos pacientes con neumonía
son tratados por médicos de cabecera y no ingresan en los hospitales. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o neumonía extrahospitalaria es la que se adquiere fuera de los hospitales, mientras que la neumonía nosocomial
(NN) es la que se adquiere durante la estancia hospitalaria, una vez
transcurridas las 48 horas o dos semanas después de recibir el alta.
La neumonía puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo,
y puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad
avanzada y entre los inmunodeprimidos. En particular los pacientes de sida contraen frecuentemente la neumonía por Pneumocystis. Las personas con fibrosis quística tienen alto riesgo de padecer neumonía debido a que continuamente se acumula fluido en sus pulmones.
Puede ser altamente contagiosa, ya que los microorganismos causante
de dicha enfermedad se disemina rápidamente en el aire, y pueden
propagarse por medio de estornudos, tos
y mucosidad; un paciente que ha padecido neumonía puede quedar con
secuelas de ésta en su organismo por mucho tiempo, esto lo hace
potencialmente contagioso y las personas más propensas a contraerla son
las que estén en curso de una gripe o un cuadro asmático, entre otras enfermedades del aparato respiratorio.
Manifestaciones clinicas
Los síntomas de la neumonía más característicos son fundamentalmente respiratorios y de afectación de las vías aéreas bajas:
- Tos.
- Fiebre
- Expectoración (tos productiva).
- Dolor torácico pleurítico (aumenta con los movimientos de la respiración).
En casos de mayor gravedad pueden aparecer:
- Dificultad respiratoria.
- Afectación del estado general: sudoración, aumento de la frecuencias cardiaca y respiratoria.
Una modificación en los sonidos emitidos por el paciente
afectado al respirar (inspiración y espiración), verificada por el
médico mediante la auscultación con el fonendoscopio, es un signo que,
unido a los síntomas citados, harán sospechar la presencia de una
neumonía.
En pacientes ancianos e inmunodeprimidos (bajos niveles del sistema
inmunológico), la sintomatología de la neumonía puede ser inespecífica,
sin fiebre, o incluso ocasionar el empeoramiento de enfermedades
subyacentes.
Clasificacion
Las neumonías puede clasificarse en:
- En función del agente causal:
- neumocócica
- neumonía estafilocócica
- Neumonía por Klebsiella
- Neumonía por Legionella, entre otros.
- Por la afectación anatomopatológica:
- Neumonía alveolar o lobar: afecta múltiples alvéolos, que se encuentran llenos de exudado pudiendo incluso comprometer un lóbulo completo; no obstante los bronquiolos están bastante respetados, motivo por el cual se puede observar en ocasiones el fenómeno radiológico conocido como broncograma aéreo. Esta es la presentación típica de la neumonía neumococica.
- Neumonía multifocal o bronconeumonía: afecta a los alveolos y a los bronquiolos adyacentes; la afectación suele ser segmentaria múltiple, pero es raro que afecte a un lóbulo completo; debido a la afectación de bronquiolos, no se aprecia el signo del broncograma aéreo. Suele manifestarse de este modo la neumonía por Gram negativos y por staphylococcus aureus.
- Neumonía intersticial: como su nombre lo dice afecta la zona del intersticio, respetando la luz bronquial y alveolar. Suele ser la forma de manifestación de virus y otros gérmenes atípicos o de Pneumocystis jirovecii, aunque en ocasiones pueden producirla bacterias comunes.
- Neumonía necrotizante o absceso pulmonar: algunos gérmenes pueden producir necrosis en el parénquima pulmonar, que radiológicamente aparecen como zonas hiperlucentes en el seno de un área condensada; dependiendo de que haya una única cavidad grande (mayor a 2 cm) o múltiples cavidades pequeñas, se habla respectivamente de absceso pulmonar o neumonía necrotizante.
- En función de la reacción del huésped:
- Neumonía supurada.
- Neumonía fibrinosa.9
- En función del tipo de huésped:
- Neumonía en paciente inmunocompetente.
- Neumonía en paciente inmunodeprimido.
Esta diferenciación puede determinar un espectro etiológico
totalmente diferente; el tipo de inmunodepresión, su intensidad y su
duración influyen en las principales etiologías a considerar y en el
diagnóstico diferencial, pronóstico, manejo diagnóstico y terapéutico
aconsejable.
En función del ámbito de adquisición
- Adquiridas en la comunidad (o extrahospitalarias). Ha sido definida como una infección de los pulmones provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos fuera del ámbito hospitalario y que determinan la inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios alveolares. Esta tipo de neumonía se adquiere en el seno de la población en general y se desarrolla en una persona no hospitalizada o en los pacientes hospitalizados que presentan esta infección aguda en las 24 a 48 horas siguientes a su internación.
- Neumonías hospitalarias o nosocomiales.(Actualmente se prefiere el término: Neumonía asociada al cuidado de la Salud)[cita requerida] Presentan mayor mortalidad que la neumonía adquirida en la comunidad. Ocurre a las 48 horas o más después de la admisión hospitalaria, se deben excluir las enfermedades que se encontraban en período de incubación al ingreso. En el hospital se da la conjunción de una población con alteración de los mecanismos de defensas, junto a la existencia de unos gérmenes muy resistentes a los antibióticos, lo que crea dificultades en el tratamiento de la infección.
Clasificación pronostica.
- Clasificación de Fine o PSI (pneumonia severity index o PSI). Esta clasificación asigna una puntuación en función de 20 parámetros; con esa puntuación se clasifica en uno de los 5 estratos, diferenciados por su mortalidad. La estrategia de este sistema de clasificación se basa en que la mortalidad a los 30 días es distinta para cada grupo. Los pacientes clasificados en los grupos I y II son los de menor riesgo, con una mortalidad inferior a 2 %, y la mayoría pueden ser tratados de forma ambulatoria, debe tomarse en cuenta que un paciente menor de 50 años, sin ninguna de las enfermedades enunciadas en el cuadro, con esta de conciencia normal y sin alteraciones importantes de signos vitales, puede asignarse al grupo I, sin necesidad de determinaciones analíticas. Por el contrario, los pacientes clasificados en los grupos IV y V son los de mayor riesgo, con una mortalidad que oscila entre 15 y 25 % y deben ser ingresado. La conducta a seguir en los pacientes clasificados en el grupo III, considerar de riesgo intermedio, con una mortalidad cercana al 4 %, no está todavía bien definida, puede permanecer en el servicio de urgencias un periodo de observación para decidir su ingreso o tratamiento ambulatorio.
- Clasificación CURB65 ó CRB65. El modelo CURB65 ó CRB65 valora 5 aspectos y la edad mayor a 65 (de ahí el acrónimo CURB65), el cual permite estratificar a los pacientes en 5 categorías de gravedad, con probabilidades de muerte entre 0,7 % si tiene 0 puntos, al 40 % si tiene 4 puntos o más. También es útil para valorar la necesidad de ingreso.
Patologia
La neumonía puede definirse de manera muy amplia como cualquier
infección del parénquima pulmonar. Se produce siempre que se deterioren
los mecanismos defensivos locales, o la resistencia general del
anfitrión esté menoscabada. Los factores que repercuten sobre la
resistencia en general son las enfermedades crónicas,
inmunodeficiencias, el tratamiento con inmunosupresores y leucopenia.
Los procedimientos defensivos locales del pulmón pueden sufrir la interferencia de muchos elementos, como los siguientes:
- Abolición o reducción del reflejo tusígeno, a raíz de un coma, anestesia, trastornos neuromusculares, fármacos o dolor torácico.
- Lesión del aparato mucociliar, por alteración de la actividad ciliar o destrucción del epitelio ciliar, debido al humo de los cigarrillos, inhalación de gases calientes o corrosivos, virosis o defectos genéticos del funcionamiento ciliar.
- Acumulación de secreciones, en procesos como la fibrosis quística.
- Interferencia con la acción fagocítica o bactericida de los macrófagos alveolares, por el alcohol, humo del tabaco, anoxia o intoxicación por oxígeno.
- Congestión y edema pulmonar.
Los defectos de la inmunidad innata y la inmunodeficiencia humoral se
asocian a una mayor incidencia de infecciones por bacterias piógenas.
Por otra parte, los problemas de la inmunidad celular aumentan las
infecciones por microbios intracelulares.
Además, es necesario destacar algunos aspectos más: En primer
lugar, un tipo de neumonía, en ocasiones, predispone a otro, sobre todo
en los pacientes debilitados. En segundo lugar, aunque la puerta de
entrada para la mayoría de las neumonías sean las vías respiratorias,
puede producirse una diseminación hematógena de un órgano a otros. Por
último, muchos pacientes con enfermedades crónicas adquieren neumonías
terminales estando hospitalizados.
Las neumonías se clasifican según el agente etiológico específico
que determina el tratamiento o, si no es posible aislar ningún
patógeno, según el contexto clínico en el que acontece la infección.
Factores de Riesgo
Es mayor de 65 años. A medida que envejece, el sistema
inmunitario tiene menos capacidad para combatir las infecciones como la
neumonía. Los bebés y los niños pequeños también tienen mayor riesgo
dado que su sistema inmunitario aún no está completamente desarrollado.
Tiene una enfermedad o una afección que le debilita el sistema inmunitario.
Cuando el sistema inmunitario está debilitado, es más fácil que tenga
neumonía dado que el cuerpo no puede combatir la infección. Las personas
que tienen el sistema inmunitario debilitado también tienen
probabilidades de desarrollar neumonía a causa de bacterias, virus y
gérmenes que no provocan neumonía en personas sanas.
Las personas que tienen alguno de los siguientes problemas están en mayor riesgo:
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en especial si ha recibido corticosteroides inhalados durante 24 semanas o más.
- Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
- Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
- Enfermedad cardíaca.
- Enfisema
- Diabetes
Complicaciones
Entre las complicaciones de la neumonía se incluyen el derrame
pleural y la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo. El derrame
pleural se produce cuando se acumula líquido en las capas del tejido
que se encuentra entre los pulmones y la pared del pecho y se infecta.
Esto puedo hacer que respirar sea muy difícil. Para drenar el líquido,
es posible que necesite colocarse un tubo entre los pulmones y la pared
torácica o someterse a cirugía.
Aparecen bacterias en el torrente sanguíneo cuando la infección por
neumonía en los pulmones se propaga a la sangre. Esto aumenta el riesgo
de que la infección se propague a otros órganos del cuerpo. Las
bacterias que se encuentran en el torrente sanguíneo se tratan con
antibióticos.
Las personas que tienen problemas cardíacos o pulmonares, las
personas que fuman o las personas de 65 años o más tienen más
probabilidades de experimentar complicaciones a causa de la neumonía.
Tratamiento
Para decidir cuál es el tratamiento adecuado de una neumonía
hay que clasificar a los pacientes según el riesgo que presenten y, en
función de la gravedad de los síntomas, se instaura un tratamiento
ambulatorio, o se deriva al paciente para ingreso hospitalario. Parara
ello se suelen utilizar algunas escalas que valoran estos aspectos y que
permiten a los médicos de manera objetiva decidir el lugar de
tratamiento según la probabilidad de complicaciones (Escala de Fine y
escala de CURB-65)
- Farmatológico: El tratamiento de la neumonía se realiza con antibióticos.
Los antibióticos son sustancias químicas producidas por bacterias y
hongos que tienen la capacidad de inhibir el desarrollo o destruir a
otros microorganismos.
El tratamiento se iniciará de manera empírica, valorando los gérmenes más habituales y probablemente implicados, la situación o no de gravedad, y la respuesta a los tratamientos en la comunidad donde se localice el paciente afecto. Es decir, se inicia el tratamiento aunque no se haya determinado el germen que ha originado la neumonía, basándose en los criterios citados previamente para establecer el germen más frecuente y el tratamiento adecuado para combatirlo.
La antibioterapia ha de iniciarse lo más precozmente posible: antes de las cuatro horas tras el diagnóstico, pues se ha demostrado que el inicio precoz del tratamiento reduce la mortalidad, las complicaciones y la estancia hospitalaria.
Los antibióticos más comúnmente utilizados para la neumonía son: penicilinas y betalactámicos (amoxicilina y amoxicilina/clavulánico, ambos a dosis altas), quinolonas (levofloxacino, moxifloxacino) y macrólidos(azitromicina, claritromicina). Se realizará la elección del tratamiento antibiótico en función de las Guías Clínicas de Tratamiento, de la gravedad del cuadro, y de la existencia o no de factores de riesgo concomitantes.
Hay que considerar además las resistencias que presentan ciertos gérmenes en el ámbito donde se traten. Por ejemplo, el neumococo en España presenta una resistencia a penicilinas considerable (en torno a un 20%), por lo que no se recomienda este tratamiento, al menos como único antibiótico, salvo que se complemente con otro de otra categoría.
De elección inicial en pacientes para tratamiento ambulatorio de la neumonía será la vía oral (antibiótico tomado por boca). En aquellos pacientes que hayan precisado ingreso hospitalario, el tratamiento inicial se realizará vía parenteral (intravenoso), que se cambiará a vía oral tras conseguir la estabilización clínica.
La duración inicial del tratamiento de la neumonía variará en función de los distintos cuadros.
- Neumonía adquirida en la comunidad que no requiera ingreso: 7-10 días.
- Neumonía adquirida en la comunidad que requiera ingreso: 10-14 días.
No farmatológico:
Mientras, en casa, podemos ir siguiendo estas sencillas pautas:1. Baños de oxígeno
¿Para qué sirven? Básicamente para despejar, para desinflamar. El vapor caliente de un baño nos permitirá ir eliminando la resistencia de la mucosidad en los alvéolos y abrir además las vías respiratorias, lo que nos permitirá encontrar alivio.Para ello, deberás llenar la bañera de agua bien caliente. Añade una taza (200 gramos) de sal gorda, más dos vasos de agua oxigenada (unos 400 ml). Relájate en el agua y respira con normalidad envolviéndote con este vapor. Disfruta de este baño de oxígeno al menos durante 20 minutos. Hazlo todos los días.
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